УВОД
Рак грла, као и сваки други облик малигне болести, јесте опак, подмукао и непредвидив непријатељ. Он напада када се то најмање очекује, ударајући на најосетљивије место. То је противник који нема милости и који доноси неизбежну смрт ономе ко се не супротстави.
Одбрана, као и у сваком другом рату, захтева снагу и вољу, храброст и решеност да се не узмакне. Уз добру обуку, потребна је савршена организација и међусобна повезаност свих линија одбране.
Не бојте се и не очајавајте ако сте сазнали да сте оболели од рака грла, у 95% ради се о излечивој болести, уколико је лечење предузето на време.
Ова брошура представља превод текста Националног института за рак у САД, допуњеног и адаптираног на наше услове. Сваке године у САД више од 10 000 људи сазна да болује од овог облика малигне болести. У Србији 600 пацијената годишње.
У овој брушури су приказани могући узроци, знаци, дијагностички и терапијски поступак. Понуђене су информације које могу помоћи пацијенту у борби против рака грла.
ГРКЉАН
Гркљан ( ларинкс) је орган на предњој страни врата. Називамо га и грло, гуша, гласовни апарат... Димензије су око 5 центиметара висине и 5 центиметара ширине. Налази се на горњем крају душника. Испод и иза гркљана смештен је једњак.
У гркљану се налазе два мишићна снопа који чине гласнице, које неки погрешно зову и гласне жице. Хрскавицу на предњем крају гркљана зовемо Адамова јабучица.
Гркљан се састоји из три дела:
- Горњи (supraglotttis lat.) који се наставља на ждрело
- Средњи (glottis lat.) коме припадају гласнице
- Доњи (subglottis lat.) који се наставља у душник.
Гркљан учествује у функцији дисања, гутања и комуникације, али и као ослонац током ношења терета, дизања тегова, пењања као и при напињању у извесним физиолошким ситуацијама. Функционише као вентил на улазу у душник, који се отвара и затвара у циљу обезбеђења наведених функција:
- Дисање- током дисања гласнице се отварају и затварају. У тренутку заустављања дисања, гласнице се чврсто приљубљују.
- Гутање- у суштини гркљан врши функцију заштите душника. Током гутања гркљански поклопац (epiglottis lat.) покрива отвор у гркљану како би плућа била заштићена од западања залогаја. Тако храна безбедно пролази кроз једњак на путу од уста до стомака.
- Комуникација- у гркљану је произведен тон који припада гласу и говору. У току емитовања тона, гласнице се приљубљују док истовремено плућа испуштају ваздух који притиском тера гласнице на вибрирање. То је извор насталог тона, који потом ждрело, језик, усне и зуби претварају у говор. Сви наведени органи само су извршни, а главни орган гласа, говора и језика јесте централни нервни систем, мозак. Томе у прилог говори чињеница успешне комуникације пацијената којима је урађена тотална ларингектомија, односно потпуно одстрањење гркљана.
ШТА ЈЕ ТО РАК ?
Рак настаје у ћелијама, основним јединицама у грађи ткива, којe су саставни део свих органа у организму. У нормалној ситуацији ћелије расту и размножавају се зависно од потреба организма. После извесног времена ћелије старе, умиру и буду замењене новим ћелијама.
Понекад овај уобичајени ред буде нарушен. Рађају се нове ћелије које нису потребне организму, или изумирање старих ћелија касни. Овај сувишак ћелија формира ново ткиво које зовемо израштај или тумор.
Тумор је латински назив за било који израштај, доброћудни једнако као и злоћудни. Израштаји на гласницама обично су чворићи или полипи, као доброћудни, што значи да нису сви израштаји на гласницама рак, односно злоћудни тумор.
- Доброћудни израштаји нису рак:
- Ретко су опасни по живот.
- Углавном је могуће одстранити их, ретко поново порасту.
- Ћелије доброћудног тумора се не шире у околна ткива или у удаљене делове организма.
- Злоћудни израштаји јесу рак:
- Ради се о озбиљној болести, са могућим смртним исходом.
- Обично могу бити одстрањени оперативно, али постоји могућност да поново порасту.
- Ћелије злоћудног тумора нападају и разарају суседна ткива и органе. Такође, туморске ћелије се могу откинути од туморске масе и упасти у крвоток или у лимфни систем. На тај начин ћелије рака могу да се прошире и на друге удаљене органе, што зовемо метастазама. Различите врсте рака имају различиту склоност ширења у друге делове организма.
КОЈИ СУ ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА НАСТАНАК РАКА ГРЛА?
Није познат узрок настанку рака грла. Медицина не зна одговор на питање зашто неко оболи а неко не. Не знамо чак ни да ли је рак заразна болест, али није описано преношење рака са једног на другог пацијента.
Постоје особе са јасним ризико факторима, са већом склоношћу од других људи појави рака грла. Фактор ризика јесте свака чињеница која повећава могућност обољевања. Досадашња истраживања су указала на следеће ризико факторе:
- Старост. Рак грла је много чешћи код особа старијих од 55 година.
- Пол. Рак грла је 4 пута чешћи код мушкараца.
- Расна припадност. Рак грла је чешћи код Афроамериканаца него код белаца.
- Зависност од никотина. Рак грла је много чешћи код пушача него код непушача. Ризик се битно повећава код пушача алкохоличара, код пушача 6 пута, код пушача алкохоличара 32 пута. Код бивших пушача је значајно смањен ризик настанка рака грла, као и рака плућа, уста, панкреаса, јетре и једњака. Такође, престанак пушења умањује могућност да пацијент оболео од рака грла оболи од неког другог облика рака у региону главе и врата (Рак грла у медицинској литератури припада групи карцинома главе и врата).
- Зависност од алкохола. Рак грла је много чешћи код особа које редовно конзумирају алкохол. Ризик расте са порастом дневне дозе. Ризик се још више увећава уколико се ради о пушачу.
- Присуство неког другог рака главе и врата. Скоро сваки четврти пацијент који има неку другу локализацију рака у региону главе и врата оболи од још једног облика рака у том региону.
- Занимање. Радници изложени сумпорној киселини или никлу под повећаним ризиком су за настанак рака грла. Такође је ризична и изложеност азбесту, тако да би ови радници требали да поштују упутство о заштити од удисања азбестних влакана.
Нека друга истраживања су показала да одређени вируси и хиповитаминоза ( недостатак витамина А) могу повећати склоност ка обољевању од рака грла. Значајан ризико фактор је Рефлуксна болест коју прати враћањe желучане киселине у једњак и ждрело.
Већина особа изложених овим ризико факторима не оболи од рака грла. Уколико сте забринути због могућности да оболите од рака грла, требало би да се обратите вашем лекару, који ће да сугерише поступке у циљу смањења ризика и направи план редовних контролних прегледа.
СИМПТОМИ
Знаци испољавања рака грла углавном зависе од величине и локализације тумора. Могући су следећи симптоми:
- Промуклост или нека друга промена у гласу
- Појава поткожног израштаја на врату
- Осећај жарења или присуства страног тела у ждрелу
- Кашаљ који се не смирује
- Отежано дисање
- Поремећај гутања
- Задах из уста
- Осећај бола у уву
- Губитак у телесној тежини
Ове симптоме може изазвати рак, али и неки други, мање озбиљни проблеми. Одговор може дати само лекарски преглед.
ДИЈАГНОЗА
Уколико се пожалите на неку од ових тегоба, лекар може да уради нешто од следећих поступака или све:
- Клинички преглед. Лекар ће прегледати ваш врат и тако проверити да ли постоји израштај или оток, поготово у пределу штитасте жлезде, гркљана и лимфних чворова. Да би прегледао ждрело, лекар мора притиснути ваш језик.
- Индиректна ларингоскопија. Преглед унутрашњости гркљана лекар обавља помоћу огледалцета са дугачком дршком, тражећи знаке болести и проверавајући покретљивост гласница. Ради се о безболном прегледу. Да би спречио евентуални рефлекс, лекар ће применити одговарајући маневар за превазилажење рефлекса гађења или у крајњем случају спреј локалног анестетика на слузницу ждрела. Опис оригиналне технике прегледа којом се лако превазилази осећај непријатности и рефлекс гађења током прегледа можете наћи у одговарајућем чланку на овом сајту. Преглед се обавља у амбуланти. Помоћна средства су ендоскопске процедуре као - фиберназоларингоскопија- преглед савитљивом оптичком сондом која се пласира кроз нос до изнад гласница, са камером на врху и ендовидеоларингостробоскопија – преглед ригидним ендоскопом који је технички идентичан класичној индиректној ларингоскопији.
- Директна ларингоскопија. Лекар уводи ларингоскоп, танку цев са светлом, кроз нос или уста. На тај начин постају доступни прегледу делови који су слабо видљиви индиректном ларингоскопијом. Примена локалне анестезије умањује непријатност и спречава рефлекс гађења. У ту сврху, пре прегледа можете узети и благ седатив. Понекад је потребно пацијента успавати применом опште анестезије. Овај преглед се обавља у амбуланти или у болници.
- Скенер. Рентгенски апарат повезан са компјутером даје серију прецизних снимака врата. Може бити примењено контрастно средство које ће јасније приказати структуре гркљана. Помоћу скенера лекар може уочити тумор у гркљану или неком другом делу врата. У неким ситуацијама потребна је магнетна резонанца.
- Биопсија. Уколико претходним прегледима буде уочено обољење, лекар ће учинити биопсију, узимање исечка за анализу на присуство ћелија рака. Потребна је локална или општа анестезија, а лекар биопсију изводи кроз ларингоскоп. Патолог затим под микроскопом прегледа исечак на присутво ћелија рака. То је једини сигуран начин за процену да ли су туморске ћелије рак.
Уколико је планирана биопсија, уобичајена питања која пацијент поставља лекару су:
Коју врсту биопсије планирате и зашто?
Колико дуго ће трајати, да ли планирате анестезију, да ли ће болети?
Када ће бити познат резултат?
Да ли је захват ризичан, да ли је могућа инфекција или крвављење после биопсије?
Уколико се докаже присуство рака, с ким ћу разговарати о плану лечења и када?
КЛАСИФИКАЦИЈА
У циљу доношења најбољег плана лечења неопходна је процена узнапредовалости болести. Ради се о прецизном поступку одређивања да ли су и где су се ћелије рака прошириле. За доказ ширења ћелија рака у лимфне чворове, друге делове врата или удаљене органе, на располагању је рентгенска дијагностика, скенер или магнетна резонанца.
Након постављене сумње прегледом код специјалисте оториноларинголога или субспецијалисте фонијатра, следећа фаза лечења подразумева микроларингоскопију (специјални преглед у општој ендотрахеалној анестезији употребом микроскопа) и биопсију (узимање исечка).
Након извршене хистопатолошке анализе и дефинитвне дијагнозе, следећа фаза лечења почиње прегледом пред групом лекара различитих специјалности ( минимум у тиму чине хирург и онколог) што се зове Онколошки конзилијум. Ту се доноси одлука о најбољем начину лечења за сваког пацијента. На располагању је неколико могућности, што зависи од природе и степена узнапредовалости болести, као и од општег стања здравља пацијента у смислу истовременог присуства других обољења. Сваки од понуђених начина лечења има своје предности и недостатке о чему пацијент има право да се детаљно информише.
ЛЕЧЕЊЕ
Генерално, лечење у мањој или већој мери доводи до нарушавања нормалног дисања, гутања и комуникације. Чињеница је да су ове функције у већини случајева већ биле нарушене саме по себи развојем болести. Важно је схватити да нелечена болест неминовно води фаталном исходу, док, по завршеном лечењу, пацијент постаје здрав, са могућношћу задовољавајуће копмензације нарушених функција гласа и говора, дисања и гутања.
Неопходно је поново истаћи да је главни орган свих ових функција централни нервни систем
( мозак). У можданом ткиву се налазе неограничене могућности за реорганизацију. Одговарајући мождани центри имају моћ да од преосталог дела гркљана или чак и од околних органа ( уколико је уклоњен цео гркљан) направе нови функционални склоп за ново гутање, ново дисање и нови говор.
Овај процес захтева стрпљење и вољу која се уобличава у свакодневним вежбама, које пацијент упражњава у завршној фази лечења, током рехабилитације. О пацијенту брине рехабилитациони тим који чине фонијатри, логопеди, физиотерапеути, медицинске сестре и психолози.
Пацијенти оболели од рака грла обично желе да узму активно учешће у доношењу одлуке о лечењу. Потпуно је природно желети научити што више о својој болести и о начинима лечења. С друге стране, стрес који пацијент доживи када сазна дијагнозу може га блокирати у тој мери да заборави шта је хтео да пита. Следи неколико савета:
- Направите списак питања.
- Забележите информације које добијете.
- Питајте за одобрење да снимите разговор.
- Поведите блиског члана породице или пријатеља на заказани преглед.
Изабрани лекар ће вас упутити специјалисти који се бави лечењем рака грла, то може бити хирург оториноларинголог, радиолог односно онколог. И сами можете затражити упут у референтну установу. Лечење би требало започети унутар неколико недеља од момента постављања дијагнозе. Обично буде довољно времена да се обави разговор са лекаром, да се добије још једно стручно мишљење и да се прикупи довољно информација о болести, пре започињања лечења.
Додатно стручно мишљење
Уколико ви или ваш изабрани лекар у Дому здравља пожелите још нечије стручно мишљење о дијагнози и плану лечења, бројне су могућности:
- Лекар вас може упутити или сами можете захтевати упут за једног или више специјалиста.У онколошким здравственим установама специјалисти раде у тиму, који могу да чине хирург, онколог, логопед и нутрициониста. Негде су сви они доступни у једном дану.
- Консултацију можете затражити на телефон .
- У регионалном лекарском удружењу и Лекарској комори, или у оближњој болници или Медицинском факултету можете сазнати имена одговарајућих специјалиста
Званични Регистар лиценцираних специјалиста садржи списак свих лекара са подацима о њиховој специјализацији и степену образовања. Лекари који поседују сертификат завршили су специјалну обуку и положили одговарајући испит.
Припрема за лечење
Лекар детаљно упознаје пацијента са свим видовима лечења и могућим исходом сваког понуђеног третмана. Пацијент има право да зна све о томе како лечење утиче на функцију гутања, дисања и говора. План лечења заједно формирају лекар и пацијент, узимајући у обзир личне потребе и животне навике сваког пацијента.
Избор терапије зависи од бројних фактора, као што су опште стање здравља пацијента, локализација и величина тумора, смер ширења тумора.
Понекад пацијенту буде понуђено учествовање у такозваним trial клиничким програмима, односно истраживањима која се односе на примену нових видова лечења. У ствари, пацијент је на овај начин у прилици да извуче корист од новог терапијског модалитета који је у претходним фазама истраживања дао обећавајуће резултате. О овоме ће бити више речи у Поглављу „Шта можемо очекивати од научног истраживања“.
Уколико је пацијент пушач, важан елеменат добре припреме за успешно лечење јесте престанак пушења. Истраживања су показала да је ефекат лечења бољи код непушача. Лекар доступан телефоном може да предложи начин и да помогне пацијенту који планира да престане са пушењем.
Од пацијента се не очекује да се сети сваког питања и да разуме сваки одговор. Увек постоји прилика за додатна питања како за лекара тако и за остале чланове тима, у току припреме за лечење и на контролним прегледима.
Питања која бисте можда желели да поставите пре започињања лечења:
- Где се налази рак од кога болујем и да ли се проширио?
- Које су могућности лечења и шта ми препоручујете и зашто?
- Које су предности сваког третмана?
- Који су ризици и могући нежељени ефекти сваког третмана?
- Како ћу изгледати после завршеног лечења?
- Како ћу говорити и да ли ће бити потребна рехабилитација гласа и говора после завршеног лечења?
- Како ћу гутати?
- Да ли ће бити потребно да мењам план редовних дневних активности?
- Када ћу моћи да наставим са послом?
- Колико ће ме лечење коштати и да ли моје здравствено осигурање обухвата све трошкове?
- Да ли би ми помогло учествовање у клиничком истраживању нових терапија и можете ли ми помоћи да дођем до њих?
- Колико чести ће бити контролни прегледи?
Лечење
Лечење рака ларинкса обухвата радиотерапију, хирургију и хемотерапију, некада у комбинацији.
Радиотерапија
Помоћу рентгенског зрачења велике снаге, ћелије рака буду уништене. Активни сноп усмерен је на тумор и околно ткиво. Ради се о такозваној локалној терапији, што значи да делује на ћелије третираног дела тела. Обично свакодневно пет дана у недељи, укупно 5 до 8 недеља. Може самостално или у комбинацији са хируршким лечењем и/ или хемотерапијом.
- Самостално- за мале туморе и за пацијенте којима је контраиндиковано хируршко лечење
- Комбинација са хируршким лечењем- може у циљу смањења тумора пре хирургије, или у циљу уништења преосталих туморских ћелија после хирургије. Коначно, уколико се ради о поновној појави тумора након хируршког лечења, избор је углавном радиотерапија.
- Комбинација са хемотерапијом- може пре, у току и после хемотерапије.
Неки пацијенти после радиотерапије, због отежане исхране, углавном само привремено, морају да користе гастростому- вештачки отвор за исхрану на предњем трбушном зиду.
Питања која бисте можда желели да поставите пре започињања радиотерапије:
- Зашто ми је потребна радиотерапија?
- Који су ризици и нежељени ефекти?
- Да ли постоје дуготрајне последице?
- Да ли је потребан стоматолошки третман пре почетка радиотерапије?
- Када ће лечење почети и када ће завршити?
- Како ћу се осећати током терапије?
- Шта да учиним да би ми било боље током третмана?
- Да ли ћу моћи да се бавим својим редовним дневним активностима?
- Како ће изгледати мој врат након лечења?
- Колика је могућност да тумор поново порасте?
- Колико ће бити чести контролни прегледи?
Хирургија
Ради се о операцији у току које пацијент буде успаван, а лекар одстрани рак скалпелом или ласером. Врста операције зависи од локализације и величине тумора.
Разликујемо неколико врста ларингектомија (хируршко одстрањење дела или целог гркљана):
- Тотална-одстрањење целог гркљана
- Парцијална (Хемиларингектомија)- одстрањење дела гркљана- Супраглотисна- одстрањење дела гркљана изнад гласница и – Хордектомија- одстрањење једне или обе гласнице
Понекад је потребно да хирург одстрани и лимфне чворове на врату, што називамо дисекција врата. Понекад хирург мора да уклони и штитасту жлезду.
Током операције је некад потребно да хирург уради трахеотомију, односно да формира вештачки отвор за дисање на предњој страни врата.
Кроз трахеостому пацијент дише, на тај начин ваздух улази и излази из душника и плућа. У новоформирану трахеостому хирург поставља канилу, код већине пацијената само привремено, и трахеостома се затвара када се пацијент опорави од операције.
После операције код неких пацијената биће привремено потребна и назогастрична сонда, цев која се кроз нос пласира у желудац.
Питања која бисте можда желели да поставите пре хируршког лечења:
- Како ћу се осећати после операције?
- Да ли ћу имати трахеостому?
- Да ли ћу имати обуку о нези трахеостоме и третману оперативног ожиљка пре одласка кући?
- Где ће бити и како ће изгледати ожиљак?
- Хоћу ли моћи да говорим. Ако не, ко ће ме научити новом гласу и говору?
- Када ћу моћи опет нормално да живим?
Хемотерапија
Примена једног или више лекова убија ћелије рака. Углавном се интравенском ињекцијом распростире по организму, дакле ради се о системској терапији. Постоји неколико начина примене хемотерапије:
- Пре хирургије или радиотерапије- у неким случајевима хемотерапеутицима се покушава смањење великог тумора.
- После хирургије или радиотерапије- у циљу уништења преосталих туморских ћелија. Такође и у случају верификованих метастаза, односно удаљеног ширења туморских ћелија.
- Уместо хирургије- у комбинацији са радиотерапијом. На тај начин гркљан и гласнице остају сачувани.
Хемотерапија може бити примењена у условима дневне болнице, амбулантно или у кући, а ретко и у болничким условима.
Питања која бисте можда желели да поставите пре започињања хемотерапије:
- Зашто ми је неопходан овај начин лечења?
- Који је резултат лечења?
- Хоћу ли имати неке нежељене последице и шта да радим у том случају?
- Колико ће трајати третман?
- Колико ће бити чести контролни прегледи?
Нежељени ефекти лечења
Ради се о веома агресивном начину лечења. Уклањање или уништење туморских ћелија подразумева и неизбежно оштећење здравих ћелија. Због тога настају нежељени ефекти. У овом поглављу су описане неке нежељене последице сваког од побројаних начина лечења.
Не реагује сваки пацијент на исти начин, а врста и интензитет реакције нису исти ни после сваке сеансе у току лечења. Пре почетка лечења пацијент буде упознат са могућим нежељеним последицама и како их превазићи. Од помоћи је сазнање да иако неки нежељени ефекти могу остати трајни, проблем ипак временом постане занемарљив.
Разговор са другим пацијентима такође може бити користан. У организовању таквих састанака може помоћи и социјални радник, медицинска сестра или неки други члан терапеутског тима.
Радиотерапија
Пацијенти могу приметити само неке или све од следећих симптома:
- Сувоћа слузнице уста- уношење довољно течности може помоћи у превазилажењу овог проблема. Некима ће бити потребна и вештачка пљувачка, у облику спреја или еластичне флашице.
- Осећај жарења у устима и ждрелу- лекар може да пропише специјална средства за испирање и облагање слузнице.
- Одлагање неопходног стоматолошког третмана- препоручује се стоматолошки преглед и лечење пре започињања радиотерапије
- Пропадање зуба- правилна брига о хигијени уста може помоћи да зуби и десни остану здрави и на тај начин се може побољшати опште здравље. Није лако чистити и прати зубе на досадашњи начин, можете покушати газом, меканом четкицом или четкицом са сунђером. Испирање уста разблаженим хидрогеном, сланом водом, содом бикарбоном или комбинацијом ових течности може одржати свежину уста и помоћи у заштити од пропадања. Корисна је и употреба пасте за зубе или течности за испирање са додатком флуора.
- Промене у осећају укуса и мириса-као последица дејства радиотерапије на слузницу, укус и мирис хране може бити другачији.
- Осећај умора- током радиотерапије развија се осећај слабости, посебно при крају лечења. Адекватан одмор је неопходан, али треба остати активан колико је то могуће.
- Промена гласа- може се појавити замор у говорном гласу на крају дана, или зависно од временских промена. Промуклост и осећај присуства страног тела у ждрелу могу се јавити услед отока слузнице као последица радиотерапије. У том случају лекар може прописати оређене лекове за смањење отока.
- Промене на кожи- кожа третиране регије може постати црвенкаста и сува. Због тога је важна правилна нега коже. Неопходно је ту регију излагати ваздуху, али је склањати од сунца. Не треба носити грубу одећу и не треба бријати тај део коже. Пре третмана не треба ништа мазати на кожу, а употреба лосиона и крема би требала да буде под лекарским надзором.
Хирургија
Пацијенти могу приметити следеће симптоме:
- Бол- непријатан бол је могућ првих неколико дана после хируршког лечења. Употреба лекова против бола ефикасно помаже, уз надзор лекара или медицинске сестре.
- Осећај слабости- време потребно за опоравак после операције је различито за сваког пацијента
- Оток слузнице ждрела- првих неколико дана немогуће је јести, пити и гутати. У почетку се надокнада врши интравенским инфузијама, следећих неколико дана исхрана се обавља кроз назогастричну сонду, цевчицу која је већ у току операције постављена кроз нос и ждрело до желуца. Сонда се одстрањује када се оток повуче и оперативно поље зарасте. У почетку је тешко поново успоставити акт гутања, па ће бити потребна рехабилитација, коју проводи физиотерапеут или медицинска сестра. Ускоро се гутање нормализује.
Уколико назогастрична сонда остаје дуже од 7 дана, индикована је гастростома, исхрана преко отвора на кожи стомака. Код већине пацијената временом се успостави нормалан акт гутања, ретко остане трајна потреба за вештачким уносом хране.
- Појачано лучење секрета- после операције, плућа и трахеја производе повећану количину спутума, пенушавог секрета, који сестра уклања нежном употребом аспиратора, пластичне цеви за усисавање секрета кроз трахеостому. Пацијент може да научи како да уз форсирани кашаљ и употребу аспиратора обави ову тоалету без туђе помоћи . Веома су корисне вежбе правилног дисања и ефикасног кашља са искашљавањем.
- Утрнулост, укоченост или слабост- пацијент после ларингектомије може осећати утрнулост делова врата и ждрела обзиром да су пресечени неки нерви. Пацијенти могу осећати и слабост или укоченост рамена, врата и руке. Некада ће бити потребна физикална терапија у циљу побољшања снаге и савитљивости.
- Промене у физичком изгледу- после операције врат може изгледати мањи, уз видљиве ожиљке. Неки пацијенти превазилазе тај проблем ношењем одеће која прекрива врат.
- Трахеостома- после супраглотисних и парцијалних ларингектомија, трахеостома је углавном привремена. После краћег времена опоравка, канила буде уклоњена и стома се затвара. Дисање и говор буду поново успостављени, иако код неких пацијената глас може остати промукао и слаб.
После тоталне ларингектомије, трахеостома је стална. Потребно је научити нови говор. Више информација о томе у поглављу „Како да научите да поново говорите“.
Више информација о нези трахеостоме у поглављу „Живот са трахеостомом“.
8. Некада пацијенти могу имати проблеме са системом органа за варење. Услед повећане количине прогутаног ваздуха, могуће тегобе су појачана количина гасова у цревима. Још чешће и значајније је могућа појава тврде столице и затвора, као последица смањене способности за ефикасно пражњење црева, услед одсуства ослонца у нивоу гркљана.
9. Проблем одуства чула мириса као последица искључења носне функције, а с тим у вези и смањење осетљивости чула укуса. Проблем се превазилази одређеним вежбама.
Хемотерапија
Споредни ефекти хемотерапије углавном зависе од врсте и дозе примењеног лека. Хемотерапеутици првенствено уништавају ћелије које се брзо размножавају;
- Крвне ћелије- ове ћелије се боре против инфекције, помажу у заустављању крвављења и снабдевају цело тело кисеоником. Уколико су ове ћелије оштећене, пацијент је склонији инфекцијама, лакше задобија модрице и брже и дуже крвари и може осећати велику слабост и замор.
- Ћелије корена длаке- може се десити да пацијент изгуби косу, која ће ипак поново порасти, иако је могуће да буде друге боје и квалитета.
- Ћелије слузнице органа за варење- хемотерапија може узроковати губитак апетита, мучнину и повраћање, пролив, као и наслаге на језику и уснама.
Већину ових споредних ефеката могу санирати нови или осавремењени стари лекови.
Исхрана
Неки пацијенти после лечења рака грла могу изгубити апетит. Томе доприноси сувоћа слузнице и губитак чула укуса и мириса. Неоспорно је да унос квалитетних намирница представља основни предуслов успешног опоравка снаге организма, спречава губитак телесне тежине и помаже у регенерацији ткива.
Уколико је исхрана отежана услед сувоће слузнице настале после радиотерапије, пацијент треба да уноси мекшу, обрађену храну, растворену у сосу или супи. Чорбице, пудинг и милкшејк је лако прогутати. У правилном избору хране могу помоћи нутрициониста и медицинска сестра.
После хируршког лечења и радиотерапије, код неких пацијената исхрана је омогућена кроз гастростому, цевчицу која се поставља на предњи трбушни зид. Већина пацијената временом се врати на уобичајени начин исхране. Уколико постоје веће тешкоће у поновном успостављању акта гутања, потребне су вежбе уз помоћ физиотерапеута или медицинске сестре. Неки пацијенти ће лакше гутати течност, неки чврсту храну, важно је да сами препознају облик који највише одговара.
Живот са трахеостомом
Треба доста воље и напора за прилагођавање променама које је донела болест. Медицинска екипа чини све како би помогла пацијенту да се што пре врати нормалном животу.
Пацијент мора научити како да се брине о трахеостоми:
- Пре изласка из болнице пацијент је обучен како да замени и очисти канилу, како да користи аспиратор и како да заштити и негује кожу врата око трахеостоме.
- Уколико је ваздух сув, као што је случај зими у просторијама које се загревају, душник и плућа појачано луче слуз. Истовремено, кожа око трахеостоме постаје сува. Проблем решава одржавање чистоће коже око трахеостоме и употреба овлаживача ваздуха.
- Крајње је опасно уколико вода кроз трахеостому продре у душник и плућа. Проблем за време туширања или бријања решава употреба специјалне пластичне портикле или неког другог непропусног материјала изнад стоме. Шал, кравата или други специјално прављени покривачи помажу у одржавању потребне влажности у и око трахеостоме. Такође су важни у прочишћавању ваздуха од дима и прашине. Истовремено спречавају неконтролисано искашљавање секрета. Многи пацијенти наставе да носе ова заштитна средства и после зарастања трахеостоме, јер се у ствари ради и о естетски прихватљивим деловима гардеробе.
- Мушкарци који се брију треба да знају да утрнулост коже врата може да потраје неколико месеци после операције. Препоручује се употреба електричног апарата за бријање како би спречили повреде коже.
Људи са трахеостомом могу радити сваки посао и скоро све што су радили и пре лечења. Ипак, обзиром на одсуство ослонца на глотису, напињање, пењање или подизање тешког терета може бити тешко изводиво. Такође су практично немогући и пливање или скијање, уколико није изведена специјална обука и није набаљена специјална опрема која спречава продор воде или снега кроз трахеостому.
Неки пацијенти су прилично забринути због тога како им изгледа врат, али и због отежане комуникације, поготово шта други људи мисле о томе. Неки страхују да ће њихов сексуални живот због свега тога бити угрожен. У већини случајева помаже отворени разговор на ту тему. Корисно је и учествовање у терапијским групама.
Како да научите да поново говорите?
Глас и говор су саставни део свакодневних животних активности, тако да је потпуно природно када је пацијент уплашен од могућности да остане без гркљана. Губитак способности комуникације, чак и привремено, тешко је прихватљив. Неопходно је пуно разумевање и подршка медицинског особља како пацијенту тако и члановима породице и пријатељима.
Уобичајени глас и говор успоставља се кроз извесно време после парцијалне ларингектомије. После тоталне ларингектомије пацијент мора да научи нови говор. Обично разговор са терапеутом буде обављен пре почетка лечења, када пацијент буде упознат са начинима успостављања новог говора. Најчешће прве вежбе почињу пре изласка из болнице. У овом периоду су веома корисни видео снимци или непосредни контакт са пацијентима који су већ овладали новим начином комуникације.
У периоду учења пре успостављања новог говора, у комуникацији могу бити од помоћи:
- Оловка и бележница у торбици или џепу
- Корисни су и штампач, компјутер или неки други електронски апарат. Порука може бити одштампана на папиру, приказана на екрану или пренешена вештачким мушким или женским гласом
- Приручни речник или сликовница могу послужити показивањем на потребну реч или појам
- Поруке могу бити саопштене и на „магичној табли“ ( дечја играчка са пластичном таблом и гумицом )
У учењу новог говора пацијенту помаже целокупан медицински тим. Потребно је време и стрпљење како би се научиле технике као што је езофагусни глас или трахеоезофагусни глас, што не успева код сваког пацијента, у нашим условима проценат успешности је 84%. Колико ће обука бити успешна, колико ће нови говор бити разумљив и колико ће нови глас звучати природно, зависи од величине предузетог хируршког захвата.
Езофагусни глас и говор
Вокални терапеут помаже пацијенту да научи како да убаци извесну количину ваздуха у једњак и како то да искористи за говор. Слично подригивању, које изазива вибрацију зидова ждрела и ствара основни звук. Даљим проласком настали звук се радом преосталог дела ждрела, језика, зуба и усана уобличава у разумљив говор. Неретко пацијенти и сами, спонтано, на овај начин успоставе нови говор.
Овако постигнути глас и говор јесте дубок и храпав, али углавном много природнији него звук који производи апарат за говор. Значајно је и то да су обе руке слободне.
Трахеоезофагусни глас и говор
Ради се о хируршки формираном отвору између душника и једњака, што се изводи у току операције рака грла или после. Мали пластични или силиконски вентил се поставља у тај отвор. Вентил спречава продор хране из једњака у душник.
Пацијент прстом затвори трахеостому и форсираним издисајем убацује ваздух кроз вентил у једњак. То изазива вибрацију зидова ждрела и настали тон звучи природно.
Апарат за говор
Могу да га користе пацијенти у току процеса учења езофагусног или трахеоезофагусног говора, или уколико ови начини нису били успешни. Апарат може бити на батерије ( електроларинкс) или механички (пнеумоларинкс).
На тржишту су доступни разни апарати. Говорни терапеут помаже пацијенту у избору апарата који највише одговара и обучава пацијента за употребу.
Једна врста електоларинксних апарата изгледа као ручна батерија која производи звук у виду брујања или зујања.Прислањањем врха апарата уз врат звук се преноси у усну шупљину.
Други тип електроларинкса користи савитљиву пластичну цев која преноси звук у уста из апарата који пацијент држи у рукама.
Постоје апарати који се уграђују у вилицу или протезу са командним уређајем којим се ручно управља.
Пнеумоларинкс се поставља на трахеостому и у производњи звука користи издахнути ваздух који се усмерава у уста кроз пластичну цевчицу.
Контролни прегледи
Ради се о врло важном сегменту лечења. Редовни контролни прегледи обезбеђују могућност препознавања било какве промене на време. Тако може да се предузме потребан третман што је пре могуће. У том циљу лекар предузима прецизан преглед тражећи знаке рецидива, поновног јављања болести. Преглед обухвата трахеостому, врат и ждрело. Повремено и целокупан физикални преглед уз рентгенско снимање. Ларингоскопија такође, посебно код пацијената после радиотерапије и парцијалне ларингектомије.
Оштећење штитасте жлезде може бити нежељена последица лечења рака грла. Лабораторијском анализом нивоа хормона у крви врши се процена очуваности функције штитасте жлезде. Уколико је хормонални ниво снижен, биће потребно узимати таблете хормона штитасте жлезде.
Оболели од рака грла могу оболети и од рака уста, ждрела или других регија главе и врата. То је извесније код пушача и алкохоличара. Лекар најенергичније треба да упозори пацијента да дуван и алкохол битно повећавају ризик од настанка новог рака и других здравствених проблема.
Помоћ оболелима од рака грла
Није лако живети са сазнањем да болујете од тешког обољења као што је то рак. Неким људима је неопходна помоћ у борби са емотивним и практичним проблемима коју носи ова болест. Корисно је удруживање где пацијенти у групи међусобно поделе искуство у борби против рака грла, а обезбеђена је и консултација са медицинским особљем.
Неки су пацијенти веома забринути за своју породицу, плаше се отказа на послу или стрепе да ли ће моћи наставити са свакодневним активностима. Није редак страх ни од прегледа, лечења, болнице и могућих трошкова. Одговор на сва ова питања могу потражити код чланова терапијског тима. Некима ће бити потребан и разговор са социјалним радником или свештеником. Социјални радник може препоручити начин на који ће пацијент обезбедити рехабилитацију, емотивну подршку, финансијску помоћ, транспорт, кућну негу.
ПРЕВЕНЦИЈА
Мало се говори о томе шта је пацијент дужан да учини. Од пацијента се очекује да битно промени дотадашњи начин живота, поговото у смислу побољшања хигијенско- дијететских навика.
Посебно је важно:
- Максимално елиминисати контакт са дуванским димом и употребу алкохола.
- Прекинути унос хладних, газираних, врућих, киселих, љутих намирница и течности, контакт са прашином и штетним испарењима.
- Одговарајућим хигијенско- дијететским поступцима спречити епизоде рефлукса, враћања киселине из желуца у једњак
- Побољшати влажност слузнице носа и ждрела, редовном тоалетом носа и ждрела и уносом довољне количне воде (1,5 до 2 литра дневно ), као и употребом природних препарата за влажење слузнице
- Код присутне трахеостоме, суштински је важно да пацијент разуме да је изгубљена заштитна функција носа (влажење, загревање или хлађење, и прочишћавање удахнутог ваздуха) и да све то треба надокнадити заштитом у нивоу трахеостоме
Шта можемо очекивати од будућих истраживања
Широм света лекари учествују у клиничким истраживањима. Ради се о добровољном учешћу пацијената. Траже се нови начини лечења рака грла. Постигнути су охрабрујући резултати, али се истраживања настављају.
Пацијенти који су прихватили учешће, имају прилику да провере ефекат новог начина лечења. Истовремено они помажу у стицању нових сазнања о овом обољењу и тако помажу и медицинској науци. Све се изводи врло опрезно уз примену свих потребних мера заштите обзиром на постојање извесног ризика.
Ради се о разним видовим лечења:
- Радиотерапија- нова стратегија подразумева примену зрачења три пута дневно, пет дана у недељи, укупно две недеље, уместо досадашњег ритма једном дневно у току 5 – 7 недеља.
- Лекови који помажу у решавању нежељених ефеката- истражује се дејство лекова који ће помоћи у одржавању телесне тежине и заштити коже и слузница.
- Хемотерапија- истражују се лекови који ће самостално или у садејству са радиотерапијом помоћи да се избегне операција.
- Биотерапија- научници проучавају моноклонална антитела која ће успорити или зауставити развој рака
Заинтересовани за учешће у клиничком истраживању треба да поразговарају са својим лекаром, ради информације о начину провођења клиничких истраживања и о могућим споредним ефектима и ризику.
Поред базичних истраживања, неопходно је побољшати и постојећу праксу:
- У домену превенције основни предуслов јесте здравствено просвећивање, неопходне су акције у школама и другим образовним установама, важна је улога особља у примарној здравственој заштити. Овде је посебно важна активна улога Удружења ларингектомисаних пацијената, у виду учествовања на предавањима, семинарима, фестивалима здравља.
- У домену дијагностике неопходна је боља обука лекара на специјализацији, употреба савремених оптичких дијагностичких метода у свакој амбуланти секундарног система здрваствене заштите. Контролни преглед после завршеног лечења треба схватити најозбиљније и прецизно прегледати главу и врат ( многи пацијенти после радиотерапије имају повећан ризик од настанка карцинома у пределу главе и врата, увести у рутински поступак на контролним прегледима- једном годишње ултразвучни преглед меких ткива врата и ендокринолошку обраду, ултразвук абдомена и гастроентеролошку обраду, функционалну пулмолошку обраду)
РЕЧНИК
Азбест- природни материјал састављен од танких влакана, која могу узроковати настанак рака.
Бенигно (доброћудно)- није рак, не напада околно ткиво и не шири се у друге делове тела
Биолошка терапија- лечење које стимулише или обнавља способност имуног система у борби против инфекције и обољевања. Успешно се користи и у санирању нежељених ефеката лечења рака. Зовемо је и имунотерапија и терапија модификованог биолошког одговора.
Биопсија (узимање исечка)- Одстрањење ћелија или ткива ради микроскопског испитивања. Постоји инцизиона биопсија када се скалпелом уклања део туморског ткива и аспирациона биопсија када се пункционом иглом одстрани део туморског ткива или течности.
Канцер (карцином) - врста обољења када се абнормалне ћелије неконтролисано размножавају, нападајући суседна ткива или се расејавају путем крви и лимфе у друге делове тела.
Хрскавица- Еластично ткиво које облаже зглобове и учествује у обликовању носа, ува, гркљана и других делова тела.
Ћелије- основна градивна јединица свих ткива у организму. Сва жива бића су састављена од ћелија, једне или више
Хемотерапија- лечење лековима који убијају ћелије рака
Клиничко истраживање- испитивање како нови медицински поступци делују на пацијенте. Ради се о новој тријажи, превенцији, дијагнози и лечењу одређеног обољења. Изводи се у клиници или другим здравственим установама.
Хордектомија- операција којом буде одстрањена једна или обе гласнице
Скенер- компјутеризована томографија, серија прецизних снимака изведених под различитим угловима, рентген апаратом управља компјутер, постоји и термин компјутеризована аксијална томографија.
Електроларинкс- уређај који ради на батерије и који производи звук, као помоћ пацијенту коме је одстрањен гркљан
Епиглотис- гркљански поклопац који штити душник и плућа од западања хране
Езофагусни глас- тон који производи ваздух који излази из једњака, као помоћ пацијенту коме је одстрањен гркљан
Гастроезофагусна рефлуксна болест- често обољење чији главни симптом су честе и озбиљне епизоде горушице. Тегобе су последица враћања киселине из желуца у једњак.
Општа анестезија- употреба лекова којим се постиже одсуство бола и несвесно стање слично сну.
Глотис- средњи део гркљана где су смештене гласнице
Рак главе и врата- разни облици малигне болести носа, синуса, усана, усне шупљине, пљувачних жлезда, ждрела и гркљана
Хемиларингектомија- операција одстрањења једне половине гркљана
Овлаживач- уређај који влажи ваздух који пацијент удише кроз трахеостому
Интравенски- примена лека кроз крвне судове
Ларинксни- у гркљану
Ларингектомија- операција комплетног или делимичног одстрањења гркљана
Ларингоскоп- танка цев снабдевена светлом, за преглед гркљана
Ларингоскопија- преглед гркљана огледалцетом (индиректна) или ларингоскопом (директна)
Ларинкс- гркљан, део дисајног пута који служи за дисање, гутање и говор, а у чијем саставу су гласнице
Ласер- уређај који помоћу светлости сажете у инензивни, ускопојасни сноп, сече или уништава ткиво. Употребљава се у микрохирургији, фотодинамској терапији и у разним дијагностичким поступцима
Локална анестезија- лекови којима постижемо пролазну утрнулост неког дела тела код свесног пацијента
Локална терапија- лечење средством које напада ћелије унутар тумора и у непосредној близини
Лимфни чвор- округласта маса лимфатичког ткива инкапсулирана у везивном ткиву, локализован дуж лимфних судова. Служи за пречишћавање лимфе и складиштење лимфоцита (белих крвних ћелија). Некада се назива лимфна жлезда.
Дисекција лимфних чворова- операција одстрањења лимфних чворова ради микроскопске процене захваћености туморским ћелијама. Некад се називала лимфаденектомија.
Лимфни систем- ткива и органи који производе, складиште и преносе беле крвне ћелије које се боре против инфекције и других обољења. Обухвата костну срж, слезину, тимус, лимфне чворове и лимфне судове ( мрежу која преноси лимфу и беле крвне ћелије ). Ови судови као и крвни судови снабдевају сва ткива у организму.
Магнетна резонанца- магнет повезан са компјутером обезбеђује прецизне снимке одређеног дела тела, зовемо га и нуклеарна магнетна резнанца.
Малигно- канцерогено; раст који се шири и разара околна ткива и шири се у друге делове организма.
Онколог- специјалиста који дијагностикује и лечи рак употребом хемотерапије, хормоналне терапије и биотерапије. Најчешће је главни у тиму који брине о пацијенту са раком и координира лечење које изводе други специјалисти.
Метастаза- ширење рака са једног дела тела на други. Тако настали тумор називамо „секундарни“ и садржи ћелије сличне онима у примарном тумору. Метастазе је израз за множину
Моноклонална антитела- лабораторијски произведене ћелије које препознају и вежу се за ћелије рака гдегод се налазе у организму. Многа моноклонарна антитела користимо у откривању и лечењу рака; специфично за различите беланчевине туморских ћелија. Користе се самостално или као носачи лека, токсина или радиоактивног материјала директно у туморско ткиво.
Чворић- малигни или бенигни израштај
Нутрициониста- дијететичар, здравствени радник специјализован за исхрану који помаже пацијенту у избору хране и пића.
Орган- део тела састављен од ћелија и ткива у циљу обављања одређене функције. Например, срце је такав орган.
Оториноларинголог- лекар специјалиста за болести ува, носа и грла. После извесног броја година оториноларинголошког стажа, специјалиста може да обави субспецијализацију из фонијатрије. Фонијатар је субспецијалиста у области поремећаја гласа, говора, језика и слуха у мери у којој поремећаји слуха утичу на поремећај гласа, говора и језика.
Парцијална ларингектомија- операција којом се уклања део гркљана
Патолог- лекар који поставља дијагнозу макроскопским прегледом ћелија и ткива
Физикална терапија- тренинг и друге активности којим побољшавамо снагу и покретљивост мишића. Например, после операције рака дојке, физикалном терапијом побољшавамо покретљивост рамена и руке и ојачавамо леђне мишиће.
Пнеумоларинкс- апарат за продукцију брујећег тона код пацијената после ларингектомије.
Полип- израштај слузнице мембранозног дела гласнице.
Примарни тумор- првобитно место и тип тумора.
Радиоонколог- лекар специјалиста на пољу радиотерапије
Радиотерапија- употреба високоенергетског икс, гама, неутронског и другог зрачења у циљу уништавања ћелија рака и топљења тумора. Извор зрачења може бити изван тела ( спољашња радиотерапија) или у специјаним материјама, које зовемо радиоизотопи и које пласирамо у тумор или у непосредној близини туморских ћелија ( унутрашња, имплантациона, интерстицијална, брахитерапија). Системском ( ирадијација) радиотерапијом користимо озрачена моноклонална антитела која циркулишу до потребног места деловања.
Салива- пљувачка, која првенствено служи за размекшавање залогаја.
Скалпел- мали хируршки нож.
Споредни ефекти- нежељене тегобе настале током лечења, неизбежним деловањем на здраве ћелије и ткива. Уобичајени у току лечења рака јесу замор, бол, мучнина, повраћање, малокрвност, губитак косе и сувоћа слузнице уста.
Говорни патолог- говорни терапеут, логопед, специјалиста за третман пацијената са поремећајем комуникације и гутања.
Спутум- секрет који се накупља у плућима и душнику и који се искашље.
Сквамоцелуларни (планоцелуларни) карцином- епидермоид карцином, рак настао у танким орожавајућим ћелијама које личе на рибљу крљушт, а налазе се на површини коже, као и слузокоже цевастих органа
Сквамозне ћелије- спљоштене ћелије које под микроскопом изгледају као крљуштг, покривају спољашњу и унутрашњу површину тела.
Степен узнапредовалости- проширеност рака, посебно у случају ширења у друге делове организма
Стажирање- клинички прегледи и анализе ради процене степена проширености рака у организму. Како бисмо одредили најбољи план лечења неопходно је претходно урадити прецизно стажирање.
Стома- хируршки формирани отвор за дисање на предњој страни врата или за исхрану на предњој страни стомака
Сублотис- најнижи део гркљана, део између гласница и душника.
Супраглотисна ларингектомија- операција уклањања горњег дела
( изнад гласница) гркљана.
Супраглотис- горњи део гркљана, који у себи садржи и гркљански поклопац
Хирург- лекар који уклања или реконструише оболели део тела.
Хирургија- операција уклањања или реконсгрукције оболелог дела тела. Хируршки поступак може послужити и за постављање дијагнозе.
Штитаста жлезда- орган смештен испред и испод гркљана, производи хормоне раста и метаболизма.
Хормони штитасте жлезде- тријодтиронин (Т 3 ) и тироксин ( Т 4 ) са једнаким дејством на ћелије. Регулишу срчани рад, крвни притисак, телесну температуру и тежину. Ускладиштени су у облику беланчевине тиреоглобулина, одакле по потреби буду ангажовани као Т3 и Т4.
Ткиво- скуп или слој сличних ћелија заједничке функције, у саставу неког органа.
Тотална ларингектомија- операција комплетног уклањања гркљана
Трахеја- душник, цевасти орган који проводи ваздух између гркљана и плућа.
Трахеоезофагусна пункција- хируршки формиран мали отвор између једњака и душника. Служи као вентил који спречава прелажење хране у душник, уз истовремено пропуштање ваздуха у једњак у циљу емитовања езофагусног гласа и говора
Трахеотомија- операција формирања отвора на душнику, званог трахеостома.
Канила- лучно савијена метална или пластична цев различите величине постављена у трахеостому, како би се очувао лумен
Тумор- абнормално ткиво које нема функцију, порасло неконтролисаним размножавањем ћелија, може бити бенигни ( није рак ) и малигни.
Вирус- микроорганизам који напада ћелије и изазива обољење
Гласнице- парни мишићни орган унутар гркљана који вибрира производећи глас
Икс зраци- високоенеергетско зрачење. У малим дозама се користи у дијагностици снимањем тела, у великој дози у сврху лечења рака.
