Напомена
Ово је интегрални текст предавања одржаног у формату Пауер Поинт презентације на Курсу континуиране медицинске едукације у Клиничком Центру Србије у Београду 2012. године.
Гутање (Деглутиција) је комплексан физиолошки акт, који, у процесу узимања хране, следи жвакању, а претходи варењу. У акту гутања учествују бројни нерви и мишићи, који припадају различитим органима, а посебна специфичност јесте аеродигестивно раскршће којим залогај (болус) пролази из усне шупљине у једњак. Ради се о делом (у почетној фази) вољном, а делом аутоматском процесу, чији центар се налази у ретикуларној формацији продужене мождине и доњег дела понса, уз реципрочну везу са кортикалним темпоралним, паријеталним и фронталним ареама. У рефлексном луку ангажовани су тригеминус, глософарингеус и вагус, носећи и аферентна и еферентна влакна, као и хипоглосус као искључиво моторни нерв;
- Аферентна или сензорна влакна, у саставу тригеминуса, глософарингеуса и вагуса преносе тактилне, сензорне и топлотне стимулусе до контролног центра за гутање. Незаобилазне су и сензорне информације густаторног система где је укључен и фацијалис.
- Еферентна влакна у саставу побројаних нерава и хипоглосуса обезбеђују да се сажвакани залогај, болус, адекватним обликом и притиском језика обрађује до жељене конзистенције и величине како би у следећој фази глатко био транспортован до ждрела.
- Сензорне активности такође обезбеђују модулацију моторне активности мишића фаринкса у току проласка болуса ка једњаку, као и правовремену релаксацију ушћа једњака.
- Најгушћа мрежа рецептора налази се у ждрелу на споју назо и орофаринкса, у ларинксу на слузници супраглотиса близу аритеноида.
Познато је да визуелно, аудитивно или олфакторно препознавање хране или пића, било реално,
било у домену мисли, маште, разговора, емоција или
сећања, може независно да активира неурофизиолошки механизам потребан за почетак акта гутања.
Обзиром на чињеницу да је становништво све старије, може се очекивати све већи број пацијената са поремећајем гутања.
Поремећај гутања се описује као;
застој чврстог залогаја, потреба за понављањем гутљаја, кашаљ и загрцњавање при узимању течности , бол при гутању (одинофагија) , враћање течности кроз нос, осећај страног тела у ждрелу, потреба за прочишћавањем ждрела, враћање хране и/ или желучаног садржаја...
У последње четири године на фонијатријски преглед јавило се 84 ( 2% од укупног броја фонијатријских пацијената ) пацијента са поремећајем гутања. Полна заступљеност била је уједначена ( 44 жене и 40 мушкараца). Више од две трећине ( укупно 71) пацијената било је узраста изнад 40 година. Треба напоменути да се фонијатру јављају пацијенти који имају поремећај прве три фазе гутања, док пацијенти са дисфагијом у четвртој фази припадају гастроентерологу.
Поремећај гутања може узроковати дехидратацију, губитак телесне тежине, аспирациону пнеумонију и опструкцију дисајног пута.
Табела 1 Узроци поремећаја гутања
Орофаринксна дисфагија
Запаљењска
Глоситис, апсцес пода усне шупљине, специфични и неспецифични фарингитис, тонсилитис, перитонзиларни апсцес, ретрофаринксни и хипофаринксни апсцес, едем увуле и ангионеуротички едем
Неуролошка
Лезије вагуса, хипоглосуса и глософарингеуса, неуралгија глософарингеуса и вагуса
Механичка опструкција
Страно тело, дивертикулум хипофаринкса, ожиљак и стеноза фаринкса, синдром стилоидног наставка, бенигни и малигни тумори
Конгениталне аномалије
Макроглосија, расцеп усне, непца и вилице, цисте корена језика, лингвална тиреоидеа, аномалије хиоидне кости, цисте и фистуле врата (медијалне и латералне)
Остало
Последице радиотерапије, ксеростомија, поремећај влажења слузнице другог порекла, сиалоаденитис, прелом горње и доње вилице и хиоидне кости, лезије мишића за жвакање, опекотине и опаротине, последице хируршких поступака и медикаментозног лечења, ожиљци на врату
Ларинксна дисфагија
Запаљењска
Епиглотитис, специфични и неспецифични лаpингитис, перихондритис ларинкса
Неуролошка
Неуралгија горњег ларинксног живца, парализа горњег и/ или доњег ларинксног живца
Остало
Пoвреда ларинкса (контузија, дисторзија, прелом), последице радиотерапије, ларингокела, бенигни и малигни тумори, страно тело, последице хируршких поступака
Езофагусна дисфагија
Запаљењска или трауматска
Езофагитис, што укључује рефлуксну болест, микозу, повреду једњака, корозију, последице повреде и хируршких поступака, ожиљке и стенозе, страно тело и перфорацију једњака
Алергијска
Еозинофилни езофагитис
Пoремећај мотилитета
Спазам једњака, „горња ахалазија“ ( спазам крикофаринксног мишића), анеуризма аорте или тумори плућа и медијастинума, ахалазија (кардиоспазам), последице ваготомије, варикси једњака, старачки езофагус
Суседни органи
Струма
Конгениталне аномалије
Дивертикулум, мегаезофагус, хијатус хернија, конгенитална стеноза, васкуларне абнормалности
Тумори
Бенигни или малигни, који су чешћи
Обољења вратне кичме
Артритис, сублуксација, дислокација, пролапс дискуса, спондилолистезис, егзостозе и остеофити, вратно ребро
Неуролошка обољења
Амиотрофична латерална склероза, псеудобулбарна парализа, булбарни полиомијелитис, полинеуритис, мултипла склероза, сирингомијелија, церебрална и церебеларна исхемија, тромбоза задње доње церeбеларне артерије или базиларне артерије, тумори мозга и можданог стабла, поремећаји циркулације ликвора, вертебробазиларна инсуфицијенција, миастенија гравис, хореа (Хантингтон, Сиденхајм), паркинсонизам, табес, дијабетичка или алкохолна неуропатија, Валенбургов синдром, интоксикација оловом
Општа обољења
Инфекције, ботулизам, хипохромна анемија, мегалобластна анемија, агранулоцитоза, тетанија, тетанус, обољења штитасте жлезде, леукоза, авитаминоза А и Б, инсуфицијенција митралног залиска
Аутоимуна и кожна обољења
Склеродермија, уртикарија, еритема мултиформе, пемфигус, рекурентна афтозна инфекција, епидермолизис булоза, дерматомиозитис
Пoремећаји аутономног нервног система
Неуровегетативна дистонија, психогена суперпозиција (глобус хистерикус)
Еозинофилни езофагитис (ЕЕ) је хронично инфламаторно обољење једњака које све више постаје важан клинички ентитет. Карактерисано је изолованом, густом еозинофилном инфилтрацијом епитела једњака са необичним поремећајима грађе која радиолози и ендоскописти често превиде. Еозинофилни поремећај који захвата једњак први је описао 1977. Dobbins . У раду је описан одрасли пацијент са астмом, пнеумоконизом и озбиљном дисфагијом. Клиничкопатолошки ентитет сада познат као изоловани «еозинофилни езофагитис» описали су 1978. Landres и сар. када су известили о пацијенту са озбиљном дисфагијом који је имао значајну еозинофилију у исечку из једњака добијеном током отворене миотомије. Педијатријски радови о ЕЕ указују да је преваленца овог обољења код пацијената са рефракторним рефлуксом висока, уз два недавна рада где је ЕЕ описан као узрок рефлуксу сличних симптома у 68% до 94% деце која су била резистентна на терапију инхибиторима протонске пумпе. Начин почетне сензибилизације на антиген може бити реакција на прогутани залогај, аероалергене, као и секрет из горњих и доњих дисајних путева. Као одговор на антигене , еозинофили узрокују лезију епитела ослобађањем бројних медијатора као што су протеини цитотоксичних гранула, реактивни оксиданси, липидни медијатори и цитокини.Типични симптоми код деце су повраћање, регургитација, епигастрични бол и недовољна ухрањеност . Мала деца одбијају храну и заостају у расту, док адолесценти имају дисфагију. Мање чести симптоми су успорено одрастање, хематемеза и анксиозност . Свако дете које има застој залогаја који захтева ендоскопску екстракцију требало би испитати на могући ЕЕ: Многа деца са ЕЕ имају атопијски хабитус, што укључује астму, атопијски дерматитис и алергију на храну. Најчешће на млеко, кикирики и соју. За разлику од симптома код деце са ЕЕ, одрасли чешће испољавају симптом дифагије при узимању чврсте хране, укључујући и застој. Код многих је потребна ендоскопска дилатација стенозираног сегмента. Дисфагија обично има дугу анамнезу, чак од детињства , а није често повезана са значајним губитком тежине. Ови одрасли обично компензују стање тако што једу полако. Како гастроентеролози постају све свеснији присуства ЕЕ, све су доступније информације о адултној форми ове болести. Многи пацијенти имају анамнезу о необјашњивој еозинофилној инфламацији слузнице једњака. Sимптоми ЕЕ код одраслих су присутни просечно 54 месеца, уз максимум од 15 година, пре постављања дијагнозе. Дијагноза је просечно каснила 7 година јер су превиђени симптоми код примарне ендоскопије и биопсија није узимана. Мушки пол, атопијска предиспозиција, еозинофилија у крви, повишен ниво имуноглобулина Е, позитивни кожни и РАСТ тест чини се значајним показатељима у дијагностици ЕЕ, поготово уколико су рефлуксни симптоми рефрактерни на антирефлукс терапију. У терапији се, за сада, користе углавном кортикостероиди, а у одмаклом стадијуму болести и хируршка дилатациона терапија. За нас оториноларингологе важно је да мислимо на ово обољење сваки пут када отпуштамо младог пацијента са одељења, после екстракције страног тела из једњака.
Као што би сваком старијем пацијенту после епизоде застоја залогаја у једњаку, требало дати препоруку да се јави неурологу, тако би и сваком младом пацијенту, после екстракције страног тела из једњака, требало препоручити гастроентеролошку обраду.
Идеално решење би било постојање Одељења за поремећаје гутања у Центру за лечење поремећаја комуникације.
У фонијатријској пракси главни узроци дисфагије били су :
- неуролошки поремећаји
- рефлуксна болест
- деформитети вратне кичме
- системска обољења везивног ткива
- обољења штитасте жлезде
- кандидијаза усне шупљине и ждрела
У клиничкој слици најчешћи симптом био је поремећај гутања чврстог залогаја, нису ретки ни осећај присуства страног тела у ждрелу, бол при гутању (одинофагија), поремећај гутања течности и непрестана потреба за прочишћавањем ждрела.
Сваки трећи пацијент јавио се на преглед унутар првих неколико месеци, сваки пети пацијент јавио се на преглед после више од годину дана. Највише забрињава чињеница да су међу пацијентима са одмаклом фазом болести и они којима претходним прегледима није примењена уобичајена дијагностичка обрада.
Више од половине фонијатријских пацијената чини група непушача, а више од једне четвртине су бивши пушачи.
Пензионери су најбројнија група, уз напомену да се већина испитаних пензионера активно бави пољопривредом.
Дијагностичко терапијски поступак је мултидисциплинаран.
Гутање је веома комплексна физиолошка акција која се прилично брзо одвија од почетка до краја, тако да је функционална евалуација тешко изводива (1).
Табела 2 Дијагностичке методе
Видеофлуороскопија (2)
Видеоендоскопија
Сцинтиграфија
Површинска електромиографија (3)
Ултразвучни преглед
Акустичка анализа шумова при гутању (4)
Класична примена контрастног средства
Фибероптичка ендоскопска процена акта гутања
У савременој литератури као методe избора помињу се подједнако класична примена контрастног средства -РТГ пасажа једњака (5 ) и Фибероптичка ендоскопска процена акта гутања (6, 7). Најбоље је применити обе.
У току прегледа процењују се све четири фазе акта гутања:
1. Фаза припреме залогаја
2. Фаза транспорта залогаја кроз усну шупљину
3. Орофаринксна фаза
4. Езофагусна фаза
Хируршка и медикаментозна терапија је усмерена на решевање препознатог проблема, док је у домену рехабилитације на располагању неколико поступака (8).
Објашњење садржаја алгоритма
Као и у свакој другој прилици, први корак у алгоритму јесте анамнеза и клинички преглед. Основни постулат да је добро узета анамнеза пола дијагнозе овде посебно добија потврду, обзиром да подаци добијени од пацијента врло прецизно указују у којој фази акта гутања се испољава поремећај. Овоме следи детаљни клинички оториноларинголошки и фонијатријски преглед, који подразумева и употребу савремених ендоскопских оптичких система као што је ендовидеоларингостробоскопија. На основу анамнезе и клиничког прегледа неретко се може поставити дијагноза узрока дисфагије тако да одмах следи терапијски, најчешће хируршки поступак.
Уколико анамнезом и клиничким прегледом нисмо препознали узрок, предузимамо следећи корак, а то је РТГ пасажа једњака, консултација гастроентеролога, неуролога, ортопеда, реуматолога, ендокринолога, не треба занемарити и бактериолошку и миколошку обраду.
Уколико ни овим поступцима нисмо открили узрок дисфагије, предузимамо Фибероптичку ендоскопску процену акта гутања. Ради се о савременом неинвазивном поступку, који је у примени од 1988. Пласирањем фибероптичког ендоскопа кроз нос процењујемо:
- присуство, ниво, обим и тип органског и/ или функционалног поремећаја
- степен преостале способности ефикасног акта гутања у свакој од фаза
- способност заштите дисајног пута
- идектификација продора болуса или течности у дисајни систем
- процена најбољег начина уношења хране и течности као основа за план рехабилитације.
Фибероптичка ендоскопска процена акта гутања
- Присуство, ниво, обим и тип органског и /или функционалног поремећаја
- Степен преостале способности ефикасног акта гутања у свакој од фаза
- Способност заштите дисајног пута
- Идентификација продора болуса или течности у дисајни систем
- Процена најбољег начина уношења хране и течности као основ за план рехабилитације
Описујемо пет параметара;
- Кашњење
- Уколико гутање не почне унутар прве секунде од уласка врха залогаја у хипофаринкс
- Ретенција секрета
- Заостајање делова залогаја дуж зидова хипофаринкса, у валекулама, пириформним синусима и посткрикоидној регији
- Прерани пролаз или изливање
- Појава залогаја у ларинксу пре активирања адукторног рефлекса
- Аспирација
- Продор делова залогаја кроз глотис у душник
- Рефлукс
- Појава садржаја из једњака у хипофаринксу пре, у току, или после гутања
- Фибероптичка ендоскопска процена акта гутања са сензорним тестом
- Кроз фиберназоларингоскоп се пласира 50 мл ваздушног стуба понављаним окидањем, мењајући притисак. Посматра се адукторни заштитни ларинксни рефлекс. Нормалним прагом одговора сматра се реакција изазвана притиском мањим од 4 мм живиног стуба, умерено оштећење постоји уколико је притисак потребан за изазивање одговора од 4 до 6 мм живиног стуба, а озбиљан поремећај заштитног рефлекса уколико је потребан притисак ваздуха већи од 6 мм живиног стуба.
У САД годишње буде регистровано око 8 милиона нових случајева дисфагије, са тенденцом прогресије обзиром на то да је становништво све старије. Од тога броја, око пола милиона људи буде погођено дисфагијом као последицом цереброваскуларног инзулта. Њих 250 000 због аспирације оболи од понављаних запаљења плућа, што неретко заврши летално. Аспирација је последица кашњења у траспорту залогаја, недовољног подизања хиоид- ларинксног комплекса, скраћења времена крикофаринксног отварања или лоше координације у моменту затварања глотиса.
Заштита дисајног пута током гутања постиже се првенствено померањем ларинкса према горе и напред дејством правих мишића врата и језичне мускулатуре. Адукција гласница је такође важан фактор заштите, али не треба занемарити и улогу адукције гласница у стварању интрафаринксног притиска као и негативног притиска у цервикалном делу једњака , потребног за започињање орофаринскне фазе гутања.
Епиглотис, ариепиглотисни набори и аритеноиди усмеравају болус и течност латерално и назад према једњаку. Код парализе једне стране ларинкса, адукција је некомплетна и остаје празан простор између аритеноида, што је разлог за аспирацију и упадање болуса или течности у трахеобронхално стабло.
Незаобилазни део рехабилитације код парализе гласница јесу вежбе гутања (положај пацијента и компензаторне технике) обзиром да је аспирација и кашаљ при гутању течности врло озбиљан проблем. Препоручује се окретање главе ка парализованој страни како би се болус пребацио на супротну, инервисану страну. Вежба се и концентрација током гутања што значи апсолутно избегавање разговора или других активности које одвлаче пажњу.
Дисфагичне тегобе су израженије што је латералнији положај гласнице. У том случају пацијент увежбава супраглотисну и суперсупраглотисну технику гутања. Циљ је побољшање слабог или некоординисаног акта гутања слично циљу који поставља физикална медицина код таквих поремећаја екстремитета.
У рехабилитацији се првенствено инсистира на променама у начину исхране ( величина, облик и конзистенција болуса). Коначно, доступни су и адитиви, који чине течности гушћим пре гутања.
Посебно се користи чињеница да повећана количина сензорних информација може допринети модификацији мождане коре (9).
У употреби је и транскранијална магнетна стимулација којом се ексцитира одговарајући део кортекса. С друге стране, примењује се и стимулација одређених региона фаринкса.
Код извесног броја ових пацијената неопходна је трахеотомија и гастростомија, али и поред свих предузетих мера пнеумонију не избегне око 20% ових пацијената.
Охрабрују резултати, за сада само у експерименталном облику, са неуропротезама. Ради се о својеврсном пејсмејкеру, који стимулише адукторну заштитну функцију у тренутку проласка залогаја у једњак, а предвиђена је и истовремена индукција отварања крикоезуфагусног сфинктера.
Циљ је рехабилитација слабог или некоординисаног акта гутања слично циљу физикалне терапије код таквих поремећаја екстремитета (10).
Литература
- Steele M.C., Miller A.J. Sensory Input Pathways and Mechanisms in Swallowing: A Review, Published online/ September 2010/ Dysphagia/ The Author (s) 2010/ 10.1007 s 00455-010- 9301-
- Martin-Harris B., Jones B. The videofluorographic swallowing study. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2008 ;19 (4): 769-85
- Vaiman M., Eviatar E. Surface electromyography as a screening method for evaluation of dzsphagia and odynophagia. Head Face med, 2009;20: 5- 9
- Santamato A., Panza F., Solffrizi V., et al. Acoustic analysis of swallowing sounds: a new technique for assessing dysphagia. J Rehabil Med, 2009; 41 (8): 639- 45
- 2. 5 Allen C.B., Baker E.M., Falk W.G. Role of barium esophagography in evaluating dysphagia. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2009; 76 (2): 105- 111
- Hiss G.S., Postma N.G. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. The Laryngoscope, 2003; 113: 1386- 93
- Nacci F., Ursino F., La Vela R., et al. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES): proposal for informed consent. Acta Otorhinolaryngologica Italica, 2008: 28 (4); 206- 11
- Allepaerts S., Delcourt S., Petemans J. Swallowing disorders in the elderly: an underestimated problem. Rev Med Liege, 2008; 63 (12): 715- 21
- Steinhagen V., Grossmann A., Benecke R., et al. Swallowing disturbance pattern relates to brain lesion location in acute stroke patients. Stroke, 2009; 40 (5): 1903- 6
- Palmer j.B., Drennan J.C., Baba M. Evaluation and treatment of swallowing impairments. Am Fam Physician, 2000; 61 (8): 2453- 62
ПРИКАЗ СЛУЧАЈА
Пацијенткиња К.Р., стара 61 годину, спремачица, 3 године у пензији, после пуног радног стажа (34 године).
Од придружених обољења лечи се годинама код кардиолога због хипертензије и ангине пекторис.
Последњих 5- 6 година отежано, повремено болно гутање, уз постепену прогресију симптома.
Ендовидеоларингостробоскопски налаз- „На задњем зиду хипофаринкса јасно ограничена глатка формација, непромењене слузнице, која врши притисак на интераритеноидни предео и делимично отежава увид у десни пириформни синус. Обе половине ларинкса добро покретне, дисајни простор уредан. Присутне правилне симетричне вибрације гласница“
Микроларингоскопски налаз- „...на задњем зиду хипофаринкса десно, непосредно изнад десног пириформног синуса, констатујем ареал едематозне слузнице, нејасно ограничен. Пробом затвореном хватаљком, непосредно испод слузнице, коштано ткиво. Биопсија није потребна...“
На основу НМР видљивих остеофитичних промена на вратној кичми, затражена консултација специјалисте за физикалну медицину и неурохирурга, започета физикална терапија.
На поновљено инсистирање да је описана промена на вратној кичми једини узрок дисфагије, неурохирург индикује оперативно лечење.
18 месеци након што се први пут јавила на преглед, урађена је неурохируршка операција- ОстеофитектомIја Ц5- 7.
Оперативни и постоперативни ток протекли уредно.
Пацијенткиња редовно долази на контролне прегледе, комплетно излечена, без тегоба.
Коментар
У недостатку јасног протокола могуће је да пацијент дуго остане без адекватног третмана. У конкретном случају протекло је 5-6 година од момента појаве симптома до првог прегледа у терцијарној установи здравствене заштите.
Захваљујући недостатку протокола, било је потребно још 18 месеци, уз потпуно непотребну, ризичну (кардиолошки ризик ) и скупу
( микроларингоскопија у општој ендотрахеалној анестезији) дијагностичку обраду, да би се предузело адекватно лечење.
Као интересантан податак истичемо опис налаза НМР резонанце : „...без стенозе спиналног канала....“, а посебно је важно истаћи упорност и стрпљивост фонијатра у убеђивању колеге неурохирурга да је предложен прави начин лечења.
