SAŽETAK
Uvod
U svakodnevnoj fonijatrijskoj praksi nailazimo na teškoće u pronalaženju adekvatne šifre u važećoj verziji Međunarodne klasifikacije bolesti. U datom prozoru kompjuterskog programa ispod zvanične dijagnoze sa šifrom, ponuđeno je sivo polje za dodatno objašnjenje, što u stvari bitno usporava i smanjuje efikasnost pisanja lekarskog izveštaja.
Cilj rada
U radu su dati predlozi za prevazilaženje nastalog problema koji bi mogli biti iskorišćeni u sledećoj reviziji.
Metod rada
Komparacija svih dijagnoza koje se pojavljuju u svakodnevnom radu fonijatrijskog odeljenja u poslednjih 7 godina, sa ponuđenim dijagnozama iz važeće, Desete revizije Međunarodne klasifikacije bolesti.
Rezultati
Pregledom svih postavljenih dijagnoza u Odeljenju fonijatrije u poslednjih 7 godina uočeno je da određen procenat dijagnoza nema odgovarajuću ekspresiju u ponuđenim dijagnozama Desete revizije Međunarodne klasifikacije bolesti. Može se konstatovati da se radi o svojevrsnom poremećaju komunikacije.
Zaključak
Vreme je za aktivno učešće stručnjaka iz oblasti poremećaja komunikacije u formiranju nomenklature koja bi bila opšte prihvaćena. Mesto fonijatra u ovom sistemu je logično i neophodno. U radu je dat doprinos budućoj reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti, sa fonijatrijskog aspekta.
KLJUČNE REČI : šifra bolesti, poremećaji komunikacije
KRATAK SADRŽAJ
Važeća Međunarodna klasifikacija bolesti pokazala se neadekvatnom u savremenoj fonijatrijskoj praksi.
U tom kontekstu svakodnevni rad i unos podataka pomoću datog informatičkog sistema značajno je otežan.
U radu su dati predlozi za poboljšanje i osavremenjivanje kodiranja oboljenja i stanja iz domena laringologije.
Prikazane ilustracije su originalne autorske.
UVOD
Međunarodna klasifikacija bolesti je tokom 126 godina egzistencije menjala naziv, fokus interesovanja kao i referentnu ustanovu. Pod okriljem Svetske zdravstvene organizacije je od 1948. Važeća verzija , deseta po redu, usvojena je u maju 1990. Interesantno je napomenuti da su pripreme za njeno konstituisanje počele pre nego je bila završena deveta revizija, a to je bilo 1975. Od tada je ustanovljena praksa ulaganja napora u formiranje stabilne i fleksibilne klasifikacije, koja neće zahtevati fundamentalnu reviziju u dolazećim godinama.
Ono što bitno menja sagledavanje ovog problema jeste tehnološki napredak poslednjih dvadesetak godina, prvenstveno na polju razvoja kompjuterske obrade podataka. Došli smo u situaciju da lekar praktičar ne nalazi adekvatno rešenje među ponuđenim dijagnozama u prozoru odgovarajućeg programa.
To se posebno odnosi na relativno mlade medicinske grane, kao što je fonijatrija, koja je poslednjih godina u bitnoj ekspanziji (8).
CILJ RADA
Ovaj rad je zamišljen kao doprinos u formiranju preciznije nomenklature u budućoj verziji, u domenu fonijatrijskih oboljenja i stanja. Cilj rada jesu konkretni predlozi za uvrštenje u klasifikaciju dijagnoza koje se najčešće koriste u svakodnevnoj fonijatrijskoj praksi, sve radi efikasnijeg rada i efikasnije statističke obrade podataka.
METOD RADA
U ponuđenom kompjuterskom programu kojim se koristimo u svakodnevnom radu , nalazi se elektronska verzija Desete revizije Međunarodne klasifikacije bolesti. Klikom na određenu šifru u jednom delu prozora dobije se određena dijagnoza, obrnutim postupkom predviđeno je da ukucavanjem dijagnoze dobijemo odgovarajuću šifru.
Primećeno je da neke dijagnoze koje su veoma česte u fonijatrijskoj praksi, jednostavno nisu predviđene, tako da pribegavamo rezervnoj varijanti, ukucavanjem prave dijagnoze u sivo polje ispod ponuđene dijagnoze.
Tu nastaje problem, naime radi se o značajnom gubitku vremena, a da ne govorimo o tome da su tako unešeni podaci zauvek izgubljeni za statističku obradu, koja je sastavni deo programa.
REZULTATI
Pod šifrom D 14.1 opisuje se dobroćudni tumor grkljana, uz dodatno objašnjenje da se radi o benignoj neoplazmi suprahioidnog dela epiglotisa, uz napomenu da se isključuju benigna neoplazma prednje strane epiglotisa (D10.5) i polip glasnice i larinksa (J38.1).
U svakodnevnoj laringološkoj praksi potpuno je jasno da se ovde misli na cistu kao najčešći klinički entitet, tako da se gubi dragoceno vreme u cilju naknadnog upisivanja tačne dijagnoze- Cystis epiglottidis za D14.1, odnosno kod D10.5 – Cystis valecullae.
Za sve ostale, znatno ređe benigne tumore grkljana ostaje u upotrebi šifra D 38.0 (Neoplasma benignum laryngis) kao praktično rešenje.
Ovakva klasifikacija bi znatno poboljšala efikasnost u svakodnevnom radu, ali i upotrebljivost u obradi statističkih podataka.
Pod šifrom F 44.4 opisuju se psihogeni poremećaji mišića, kao gubitak sposobnosti pokretanja dela, celog uda ili udova, uz napomenu mogućnosti velike sličnosti sa skoro svim oblicima ataksije, apraksije, akinezije, afonije...uz posebno označenu psihogenu afoniju i disfoniju ( bez oznake psihogena).
S druge strane, pod šifrom R49. - Poremećaji glasa postoji napomena da se isključuju psihogeni poremećaji glasa (F 44.4), tako da je afonija, gubitak glasa pod šifrom R 49.1
O čemu se zapravo radi? Kada bi neupućeni lekar ukucao šifru F 44.4, u ponuđenoj dijagnozi datog programa ne bi našao nijedan znak koji bi ukazivao da se tu kriju psihogena afonija i psihogena disfonija. Pronalaženje ovih dijagnoza predstavlja u stvari pravi istraživački poduhvat i neminovno vodi formiranju priručnog šifrarnika za svakog pojedinog lekara uz dodatna objašnjenja potrebna u svakodnevnoj praksi.
S druge strane, potpuno je jasno da klinički entitet afonije nije obavezno psihogeno uzrokovan, tako da je apsolutno opravdano postojanje posebne šifre R 49.1, uz eventualno dodatno objašnjenje retkih stanja i oboljenja koja je uzrokuju. Tako naprimer, obostrana paraliza glasnica u intermedijarnom položaju ili obostrana ankiloza krikoaritenoidnog zgloba. Ovde bismo mogli podvesti i stanje posle uklanjanja larinksa iz bilo kog razloga, ili stanje kompletne opstrukcije traheje iz bilo kog razloga.
U svakodnevnoj fonijatrijskoj praksi psihogena afonija nije tako redak klinički entitet. U tretmanu koji je sastavni deo pregleda najčešće se postiže promptni uspeh u uspostavljanju glasa, tako da je pacijent praktično zdrav već posle prvog pregleda i nije uvek obavezna konsultacija kliničkog psihologa. Štaviše, većina pacijenata odbija i samu pomisao na moguću psihogenu podlogu a u vodičima dobre prakse se i ne preporučuje insistiranje na tom aspektu. Zato potpuno kontraproduktivno predstavlja ukucavanje šifre F 44.4, kada svaki pacijent danas zna šta znače šifre pod F. To je i razlog, uz prethodno pomenutu konfuziju u pretraživanju, zašto predlažemo da se iskoristi grupa šifara pod R49, tako da bi psihogena afonija bila pod šifrom R49.3, a znatno ređa, psihogena disfonija pod šifrom R 49. 4.
U svakodnevnoj fonijatrijskoj praksi, jedna od najčešćih dijagnoza, hiperkinetička disfonija, nije našla posebno mesto u klasifikaciji bolesti. Tako lekar mora, posle ukucavanja šifre R49.0 (uz koju ide potpuno neadekvatno, praktično netačno objašnjenje- Otežano izgovaranje, što upućuje na moguće neznanje u razlikovanju fenomena glasa i govora), u dodatno sivo polje da upiše dijagnozu hiperkinetičke disfonije. Još jedan problem predstavlja nepostojanje šifre za drugu, iako ređu, formu, hipokinetičku disfoniju, koja takođe predstavlja poseban klinički entitet.
Zato predlažemo upotrebu šifre R 49.5- Dysphonio hyperkinetica i R 49.6- Dysphonio hypokinetica, što će bitno poboljšati kvalitet rada u fonijatrijskim odeljenjima, koja niču kao pečurke širom Srbije i u okolnim zemljama.
Neobično je da jedan veoma čest klinički entitet, posebno u uslovima savremenog društva koje je prosečno sve starije, nije našao posebno mesto u klasifikaciji. Radi se o poremećaju glasa koji se nekada zvao Vox senium, u savremenoj literaturi govori se o presbifoničnom glasu.
Predlažemo da se pod šifrom R 49.7 uvede dijagnoza Presbyphonia, kako fonijatar ne bi morao u svakodnevnoj praksi da gubi dragoceno vreme i kako bi statistički podaci o učestalosti presbifoničnog poremećaja glasa postali validni.
Interesantno je da jedan poseban klinički entitet u čijem proučavanju učestvuju brojni interdisciplinarni timovi širom sveta nije moguće naći pod opšte prihvaćenim imenom. Samo zahvaljujući predanom istraživačkom radu, našli smo mogućnost pominjanja ovog entiteta u sklopu poremećaja koji se vodi pod šifrom G 24.9 gde se pominje neoznačena distonija odnosno nespecifična diskinezija. Radi se o poremećaju poznatom kao Spazmodična disfonija od koga pate brojni pacijenti širom sveta.
Nadamo se da će naš predlog o formiranju šifre R 49.9 za dijagnozu – Dysphonio spasmodica naići na razumevanje sastavljača buduće revizije Međunarodne klasifikacije
Pod šifrom R 49.8 nalaze se drugi i neoznačeni poremećaji glasa uz posebnu napomenu Mutatio vocis. Verovatno se misli na prolongiranu mutaciju, veoma čest poremećaj, koji je samo jedan vid neadekvatne visine glasa, pojma koji se u savremenoj literaturi odnosi na visinu glasa koje ne odgovara polu i uzrastu datog pacijenta.
Predlažemo da se pod šifrom R 49.8 nedvosmisleno upiše dijagnoza Mutatio falsa (prolongata), uz napomenu da ovde pripadaju i svi drugi oblici neadekvatne visine glasa.
Pod šifrom K 21 navodi se Refluum gastrooesophagicum sa srpskim prevodom Želudačno- jednjačko povraćanje uz podvarijante sa ili bez zapaljenja jednjaka. Ovde smo morali da potražimo englesku verziju gde doslovno piše- K 21- Gastro- oesophageal reflux disease. Dodatnu pometnju unosi činjenica da je medicina u istraživanju ovog kliničkog entiteta uvela mnoge nove činjenice. S tim u vezi, menjao se i sam naziv, tako da je jedna od trenutno važećih varijanti- Reflux laryngitis.
Predlažemo da se u budućoj reviziji ova šifra koristi za taj klinički entitet, bez obzira kako se u tom trenutku bude zvao, ali uz iskrenu želju da će prevodioci na srpski jezik biti mnogo pažljiviji.
Pod šifrom J 38.3 opisuju se druge bolesti glasnica, gde se pominju apsces i celulitis (praktično nepostojeći u svakodnevnoj praksi), leukoplakia i leukokeratosis (savremena laringologija prepoznaje pojam parakeratoze). Konačno, granuloma, klinički entitet koji se u fonijatrijskoj praksi označava kao Contact granuloma, gde se uključuje i prekursor Contact ulcus.
Dodatnu konfuziju unosi šifra J 38.7 pod kojom se opisuju druge bolesti grkljana, kao što su apscesi, flegmone, nekroze, perihondritis (vrlo retka oboljenja u savremenoj laringološkoj praksi), ponovo pahidermija (već pomenuta parakeratoza) i konačno ulkus.
U cilju efikasnijeg rada i upotrebljivosti unetih podataka, predlažemo da se pod šifrom
J 38.3 podrazumeva Parakeratosis ,kao vrlo često oboljenje, a pod šifrom J 38.7 nešto ređi Contact ulcus et granuloma, uz ostavljanje mogućnosti za upis i drugih pomenutih retkih oboljenja kao Morbi laryngis alii pod šifru J38.8 Ovde bismo mogli uvrstiti i ne tako redak klinički entitet- Sulcus plicae vocalis, koji se sve češće pominje kao uzrok promuklosti u savremenoj laringološkoj literaturi.
SLIKA 1 – Sulcus pl. voc. bil.
Pod šifrom J 38.4 pominje se Otok grkljana uz dodatak da se tu ubraja otok glotisa, subglotisa i supraglotisa, a isključuje se J 04.0 Laryngitis acuta oedematosa. Kakva zbrka.
Samostalni klinički entitet, poznat kao Reinkeov edem glasnica, sa svoja četiri stepena, karakterističan za populaciju koja uživa u nikotinu, nema samostalno mesto u klasifikaciji. Predlažemo da se ova nepravda prema pušačima ispravi uvrštenjem šifre
J 38.9 za dijagnozu Oedema chronicum plicae vocalis.
SLIKA 2 –Oedema chr. pl. voc bil.
Pod šifrom J 38.6 nalazi se Stenosis laryngis- suženje grkljana, tako da su autori dali slobodu svakom lekaru da pod ovom šifrom upisuje dodatne dijagnoze.
SLIKA 3 –Synechiae comm. ant.
Kada je već tako, predlažemo da se kao dodatno objašnjenje navede jedan od najčešćih uzroka ovog stanja– Synechiae (Adhaessiones) Čini nam se da bi bilo korisno na ovom mestu upisati i retka oboljenja koja mogu izazvati stenozu, a to su Amyloidosis laryngis, Granulomatosis laryngis.
SLIKA 4 – Karakteristične lokalizacije larinksne amiloidoze, gore- subglotis, dole- levi ventrikularni nabor
Kao posebni klinički entiteti u fonijatriji i laringologiji opisani su i Variksi glasnica, zatim Haemathoma i Haemorrhagio plicae vocalis, a ne treba zaboraviti ni Ankylosis art. Cricoarytenoideae. U budućoj reviziji i ove dijagnoze bi morale naći mesto.
Poseban problem jeste poremećaj glasa kod vokalnih profesionalaca. To je veoma izraženo kod pevača, tako da bi dijagnoza Dysodio morala imati mesto u klasifikaciji, radi se praktično o radnoj nesposobnosti, sa svim mogućim posledicama, kako medicinskim tako i pravnim.
Konačno, u posebnom delu klasifikacije date su šifre za morfologiju tumora gde se pod M 8060/ 0 nalazi papilomatoza.
Ne sumnjajući u opravdanost ovog postupka, ne možemo a da ne napomenemo da je klinički entitet Rekurentna respiratorna papilomatoza opšte prihvaćen u laringološkoj literaturi i praksi sa potpuno jasnom etiologijom , kliničkom, slikom, načinima lečenja i prognozom. Apsolutno je logično očekivati posebnu šifru za ovaj entitet u budućoj reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti.
DISKUSIJA
Radi se o delu problema koji je vezan za fonijatrijsku praksu, ukazali smo na uočene nedostatke, ali daleko od toga da su iscrpljene sve varijante. Nismo ni pomenuli poremećaje govora gde takođe vlada prilična konfuzija u upotrebljenim ali i među neupotrebljenim terminima. Nismo pomenuli takozvanu Disfoniju štitaste žlezde koja je prvi znak na žalost sve češćeg zahvaćanja tireoideje raznim bolestima. Zanemarili smo i klinički entitet takozvanog ventrikularnog glasa, bilo da se radi o neželjenoj supstituciji ili o voljnoj korekciji jatrogenog efekta.
Bili bismo neobično zadovoljni ukoliko bismo eventualno zainteresovali još nekoga da pronađe još neku zanemarenu, pogrešno interpretiranu, zastarelu dijagnozu, sve u cilju unapređenja fonijatrijske i laringološke prakse.
ZAKLJUČAK
Fonijatrija kao medicinska grana koja je tek zakoračila u drugi vek svoga postojanja zaslužuje više pažnje. Nije bitno da li se stručnjak koji se bavi poremećajima glasa, govora, jezika i sluha, u nekoj zemlji naziva fonijatar ili govorno- jezički patolog ili laringolog, važno je da postoji jedistveni sistem pojmova u njihovom svakodnevnom radu. Na horizontu je nova nauka koja će se baviti poremećajima komunikacije, ovde je pokušana priprema terena za njeno nastupanje.
LITERATURA
- Djukic V., Stankovic P., Ugrinovic A., et al. Dysphonia- dilemmas and controversies. Acta Clinica- Hoarseness, 2008; 8 (3): 18- 20
- Ferlito A., Rinaldo A. The future of the TNM staging system in laryngeal cancer: time for a debate? Eur ArchOtorhinolarzngol, 2008; 265 (12): 1441- 3
- Friedrich G., Remacle M., Birchall M., et al. Defining phonosurgery: a proposal for classification and nomenclature by the Phonosurgery Committee of the European Laryngological Society (ELS). Eur Arch Otorhinolaryngol, 2007; 264 (10): 1191-200
- Hantzakos A., Remacle M., Dikkers G.F., et al. Exudative lesions of Reinke space: a terminology proposal. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2009; 266 (6): 869- 78
- Hodul P.J., Yeatman T.J. TNM staging is obsolete. J Surg Oncol, 2007; 95: 8- 9
- Holsinger F.C., Diaz E.M. Jr, Laryngeal preservation in the era of chemoradiation: limitations of the current AJCC staging system. Head Neck, 2006; 28: 1058- 60
- Marcotullio D., Mgliulo G., Pietrunti S., et al. Exudative laryngeal diseases of Reinke space: a clinicohistopathological framing. J otolaryngol, 2002; 31: 376- 80
- Remacle M., Haverbeke C.V., Djukić V. et al. Classification Committee. European Laryngological Society: Proposal for revision of the European classification of endoscopic cordectomies. Eur Arch Otorhinolaryngol , 2007; 264: 499- 504
